云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2026）云01民终7040号
上诉人（原审被告）：某保险公司昆明市分公司，经营场所云南省昆明市。
负责人：杨某，总经理。
委托诉讼代理人：杨晨颢，云南海合律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：某站（曾用名某甲中心），住所地云南省昆明市经开区。
法定代表人：刘某。
委托诉讼代理人：宋玉洁，上海段和段（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人某保险公司昆明市分公司因与被上诉人某站责任保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2026）云0102民初716号民事判决，向本院提起上诉。本院于2026年6月3日立案后，依法由审判员独任审理，并于2026年6月9日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司昆明市分公司的委托诉讼代理人杨晨颢，被上诉人某站的委托诉讼代理人宋玉洁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司昆明市分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回某站的全部诉讼请求；2.本案一审、二审案件受理费全部由某站承担。事实与理由：一、一审判决错误界定合同条款性质，将保险责任范围条款错误认定为免责条款，属于适用法律错误。首先，保险责任条款与免责条款存在本质区别，案涉特别约定属于保险责任范围条款，无需适用《保险法》第十七条关于免责条款提示说明义务的规定。其次，即便人民法院认定该条款属于免责条款，某保险公司昆明市分公司对争议条款也已完全履行了法定的提示与明确说明义务，该条款合法有效。再次，一审判决以双方2025-2026年度的保单未约定案涉责任范围内容为由，否定本案诉争保单的特别约定效力，违背了合同相对性原则。二、一审判决认定案涉医疗损害事故属于保险责任范围，判令某保险公司昆明市分公司承担赔付责任，无事实与法律依据。案涉保险合同已明确约定，某保险公司昆明市分公司承担保险责任的唯一前提，是被保险人的职业过失造成患者死亡或一级乙等医疗事故。根据《医疗事故分级标准（试行）》之规定，一级乙等医疗事故是指重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理的情形。而本案中，患者曾某的损害后果显然未达到合同约定的死亡或一级乙等医疗事故的标准，不符合保险责任的赔付的根本条件。三、某站与患者曾某在医疗损害责任纠纷案件中达成调解协议时，从未通知某保险公司昆明市分公司参与诉讼，亦未就调解金额、赔偿项目、责任比例征得某保险公司昆明市分公司的任何认可，该调解书对某保险公司昆明市分公司不具有法律约束力。一审判决无视某保险公司昆明市分公司依法享有的重新核赔权，直接以该调解书确定的30万元作为赔付基数，违反了法律规定与合同约定。四、案涉保险合同明确约定，对于事故鉴定费、诉讼费、律师费等法律费用的赔付，必须满足“事先经保险人书面同意”的前提条件。某站在与曾某的医疗损害责任纠纷案件中产生的案件受理费2900元，从未事先征得某保险公司昆明市分公司的书面同意，完全不符合合同约定的赔付条件。一审判决突破合同的明确约定，以该费用系诉讼必要费用为由判令某保险公司昆明市分公司承担，违背了合同自愿原则，没有法律与事实依据。
某站答辩称：一审判决事实认定清楚，法律适用正确，请求驳回上诉，维持原判。
某站向一审法院提出诉讼请求：1.某保险公司昆明市分公司向某站支付保险赔偿金300000元；2.某保险公司昆明市分公司向某站支付逾期付款利息（以300000元为基数，自某保险公司昆明市分公司出具拒赔通知书次日即2025年11月1日起至实际清偿之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算）；3.某保险公司昆明市分公司承担本案律师费、诉讼费。
一审法院认定事实：某站向某保险公司昆明市分公司提交《中国人民财产保险股份有限责任公司医疗责任险（2011版）投保单》，该投保单特别约定处载明在本保险单明细表中列明的保险限额及承保范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因职业过失造成患者死亡及一级乙等医疗事故，在本保险期限内，由患者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事责任赔偿限额时，保险人根据本保险合同约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿；法律费用限额累计次数3次，每次事故每人限额1.5万元，累计赔偿4.5万元；保险人按照投保时被保险人提供的医务人员名单承担赔偿责任，被保险人对名单范围以外的医务人员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿，若发生医务人员变更应于2日内书面通知保险人；医疗执业证未按期检审或已超过有效期发生保险责任事故的，保险人不承担赔偿责任；每次事故免赔额1000元;每次事故责任限额800000元等。投保单特别约定部分均为红色字体。
2024年2月7日，某站向某保险公司昆明市分公司缴纳保费9800元。某保险公司昆明市分公司出具《某保险公司医疗责任保险单（电子保单）》载明投保人、被保险人为某站，投保诊所医务人员人数19；保障内容为按照《医疗责任保险条款》医疗责任（2011版），保险金额1000000元，法律费用累计责任限额15000元，法律费用每次事故责任限额45000元，累计责任限额1000000元，医疗责任每人责任限额400000元，医疗责任累计责任限额1000000元；总保险费9800元；保险期间自2024年2月17日零时起至2025年2月16日二十四时止；在本保险单明细表中列明的保险限额及承保范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因职业过失造成患者死亡及一级乙等医疗事故，在本保险期限内，由患者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事责任赔偿限额时，保险人根据本保险合同约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿；法律费用限额累计次数3次，每次事故每人限额1.5万元，累计赔偿4.5万元；保险人按照投保时被保险人提供的医务人员名单承担赔偿责任被保险人对名单范围以外的医务人员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿，若发生医务人员变更应于2日内书面通知保险人；医疗执业证未按期检审或已超过有效期发生保险责任事故的，保险人不承担赔偿责任；每次事故免赔额1000元；每次事故责任限额800000元等。
《某保险公司医疗责任保险条款》第三条约定“保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿……本保险合同所指的诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康”；第四条约定“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿”；第六条约定“下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗工作……”；第十条约定“每次事故免赔额（率）由投保人于保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明”；第二十七条约定“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）卫生行政部门调解；（五）保险人认可的其它方式”；第二十八条“被保险人给患者造成损害，被保险人未向该患者或其近亲属赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”。
2024年3月14日，某保险公司昆明市分公司出具《中国人民财产保险股份有限责任公司医疗责任保险（2011版）批单（电子批单）》，同意自2024年3月15日0时起对上述保单修改团单人员信息，删除屠某（工种护士），增加导入王某（工种医生）。
2024年3月15日、3月19日，曾某至某站处就医，诊断医生为王某。2024年3月25日、3月26日，曾某至某甲医院、某乙医院就医。
2024年8月15日，某学会出具《医疗损害鉴定意见书》中鉴定意见为某站在为患儿曾某提供医疗服务的过程中存在诊断依据不充分、对“睾丸扭转”漏诊、延误诊疗、使用抗生素、抗病毒药物不符合规范的过错，上述过错与患儿曾某“右侧睾丸扭转致缺血性坏死后切除”之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。2024年12月25日，云南乾盛司法鉴定中心出具《法医临床鉴定意见书》载明曾某伤残程度为七级。
2025年4月18日，昆明市呈贡区人民法院就曾某与某站医疗损害责任纠纷一案件出（2025）云0114民初211号《民事调解书》，载明某站应自2025年5月起至2026年4月，每月15日前支付25000元，共计向曾某支付各项赔偿损失合计30万元；诉讼费2900元由某站于202年4月15日前向曾某支付。某站于2025年5月至2026年月期间每月向曾某支付25000元赔偿费用。
2025年10月31日，某保险公司昆明市分公司出具《责任信用保证保险拒赔/拒付通知书》，认为上述事故发生属责任除外范围。
王某医师执业证书信息显示其执业级别执业医师，执业范围为内科专业、全科医学专业。某站某乙中心，有效期限自2024年3月7日至2026年3月6日。某保险公司昆明市分公司提交机构备案信息中机构名称某站，有效期自2026年4月8日至2027年4月7日。
双方成立的保险期间自2025年2月22日至2026年2月21日的医疗责任保险（2011版）保险单载明医务人员人数19、总保险费9800元，特别约定处未载明保单保险范围等条款。
另查明，某站为本案诉讼支出律师费3000元，律师委托代理合同约定本案采用半风险代理收费模式，前期基础费用3000元，风险代理费用以生效法律文书确定的甲方实际回款金额的15%。
一审法院认为：第一，某站关于曾某医疗过失事故是否属于保险责任范围的问题。
首先，《某保险公司医疗责任保险条款》第三条载明“保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”，依据某学会及云南乾盛司法鉴定中心出具鉴定意见书，某站投保医务人员王某2024年3月因漏诊及延误诊疗过失导致患者最终“右侧睾丸扭转致缺血性坏死后切除”、构成七级伤残，且王某在事故诊疗时持有相关监管部门签发医师执业证书、其执业范围与案涉医疗事故诊疗病症并不相悖，虽某保险公司昆明市分公司对于王某于某站处执业有效期存在异议，但某站所述因机构名称变更导致查询执业机构备案信息显示为变更后名称及有效期具有合理性，以及王某系某站投保后以批单形式加入案涉保单的医疗人员，某保险公司昆明市分公司理应已对其执业信息、医生资格材料进行审核后方作出同意修改团单人员信息批单，故曾某医疗过失事故属于保单适用保险条款约定的保险责任范围。而案涉保险单特别约定处载明“在本保险单明细表中列明的保险限额及承保范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因职业过失造成患者死亡及一级乙等医疗事故，在本保险期限内，由患者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事责任赔偿限额时，保险人根据本保险合同约定负责赔偿”，结合《医疗事故分级标准（试行）》（卫生部令第32号）将医疗过失行为造成人身损害程度从重至轻划分为一级至四级医疗事故、一级甲等医疗事故为死亡、一级乙等医疗事故为重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理，可知保单存在保险条款中并未记载的“造成患者死亡及一级乙等医疗事故”的保险范围限缩条件，某保险公司昆明市分公司述称2024年签发保单特别约定处载明保险范围与保险条款不一致系因某站要求调整保费（限制性保险范围保费较低）而作出的特别约定，同时述称双方长期保单保费一直为9800元，根据某站所提交保险期间自2025年2月22日至2026年2月21日的医疗责任保险（2011版）保险单无保险范围限缩条件，但医务人员人数、保障内容责任限额、适用保险条款、保险费均与2024年签发保单一致，故在某保险公司昆明市分公司未举证证实双方就2024年签发保单特别约定中保险范围存在磋商合意，以及未提交材料佐证双方保费多年一致但各年保费计取受执业医师、医技人员、往年出现保险事故次数及理赔金额等多种因素综合测算意见的情况下，一审法院对某保险公司昆明市分公司观点不予采信。
其次，涉案保险合同系专业性较强的合同，保险人应全面、客观、明确、有效地履行提示、说明义务，本案中，某保险公司昆明市分公司将“造成患者死亡及一级乙等医疗事故”作为限制保险人责任范围的特别约定条款，其实质上是对该保单适用保险条款中责任范围的限制性条款，即使保险人将其置于保单特别约定处，未将其置于免责条款部分，也不改变该约定的性质，某保险公司昆明市分公司依法应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。虽某保险公司昆明市分公司提交投保单特别约定处均系红色字体、某站于投保人声明“保险人已介绍投保险种所适用的条款”处签字，但某保险公司昆明市分公司并未提供充分证据证实其已经履行了就该仅在保单中记载、未于适用保险条款中记载的限制理赔范围条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生法律效力，某保险公司昆明市分公司应依约承担理赔责任。
再次，关于保险理赔金额的问题。案涉保险条款第二十七条约定“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者协商并经保险人确认……（三）人民法院判决；（四）卫生行政部门调解……”，昆明市呈贡区人民法院作出（2025）云0114民初2131号生效民事调解书确认某站应向曾某支付各类损失赔偿共计30万元，结合曾某因该次医疗事故造成身心损害、构成七级伤残并产生相关医疗费用、护理费用等，该调解金额并未明显失衡，且某站已举证证实其已按生效民事调解书履行相应赔付责任，故本案保险金额已经生效法律文书确定为300000元。但因保单特别提示部分每次事故责任免赔额1000元，该免赔额条款已标红提示且并未涉专业术语，某保险公司昆明市分公司已尽该免赔额条款的提示说明义务，该免赔额应予扣除，故某保险公司昆明市分公司应向某站支付医疗责任保险理赔款299000元。
第二，某保险公司昆明市分公司是否应承担未及时支付保险金的逾期利息的问题。某站向某保险公司昆明市分公司提出给付保险金申请，某保险公司昆明市分公司核定后于2025年10月31日作出拒赔通知，双方对于是否应当理赔尚处于争议状态，某站该主张无事实及法律依据，故一审法院对该诉请不予支持。
第三，某保险公司昆明市分公司是否应承担某站诉请曾某与某站医疗责任纠纷案件受理费及本案律师代理费的问题。本案承保险种保障内容含医疗责任及法律费用，该保障范围系出于医护人员因过失执业行为造成患者损害情形下难以避免产生相关医患纠纷，医疗机构存在支出医疗损害赔偿及相关法律费用的风险考量，虽保险条款第四条约定“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿”，本案曾某与某站的医疗损害责任纠纷案件受理费2900元虽未经某保险公司昆明市分公司提前书面同意，但该金额系发生医损诉讼必要费用，符合某站投保目的及本案保险保障范围约定，故一审法院予以支持。但某站诉请本案律师费并未经双方当事人明确约定，亦非案涉保险保障范围或其主张债权必要费用，故一审法院不予支持。
据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百二十一条之规定，判决：“一、被告某保险公司昆明市分公司于本判决生效之日起十日内向原告某站支付保险赔偿金301900元（医疗责任理赔款299000元+法律费用理赔款2900元）；二、驳回原告某站的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计2900元，由被告某保险公司昆明市分公司负担。”
二审经审理查明的法律事实与一审判决确认的法律事实一致，本院依法予以确认。
本院认为：保险合同条款具有极高的专业性及复杂性，保险内容往往会体现在不同的载体上，如保险单、保险合同及其他保险凭证，这也可能会造成同一份保险合同的保险内容在不同载体上会出现不同的意思表示，进而产生纠纷。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。”在保险合同中记载的内容出现不一致情形时，原则上应当以投保单为准。本案中，诉争投保单载明保障内容“按照《医疗责任保险条款》医疗责任（2011版）”，且投保单“特别约定”第1条载明“保险人已将本保单对应保险条款送达本人，并将条款全部内容及其含义向本人详细说明，尤其对免责及双方权利义务作了特别说明，本人已清楚。”由此可见，根据投保单确认的保险范围应以《医疗责任保险条款》（2011版）为准。该保险条款第三条约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”本案中，涉案医疗过失事故属于上述合同约定的保险责任范围，某保险公司昆明市分公司应当承担保险理赔责任。至于投保单特别约定第4条载明“在本保险单明细表中列明的保险限额及承保范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因职业过失造成患者死亡及一级乙等医疗事故，在本保险期限内，由患者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事责任赔偿限额时，保险人根据本保险合同约定负责赔偿”，这一特别约定内容显然限缩了该投保单载明的保障内容，诚如前述，特别约定中载明的说明义务履行情况限于保险合同条款本身，而未针对特别约定条款的其他内容，故某保险公司昆明市分公司主张某站在投保单中加盖公章的行为即视为其已经履行说明义务，本院不予支持。进而，某保险公司昆明市分公司并无证据证明其已就特别约定中限缩《医疗责任保险条款》（2011版）约定的保险责任范围的相关内容向某站进行说明并经某站同意，某保险公司昆明市分公司据此主张涉案医疗过失事故不属于理赔范围，无事实及法律依据，本院不予支持。此外，某站已举证证明其实际履行了生效调解书确定的各项费用，一审法院判令某保险公司昆明市分公司承担相应保险理赔责任，并无不当。某保险公司昆明市分公司主张法律费用赔付应当以其书面同意为前提的合同依据系基于特别约定第5条约定，本院不予支持。
综上所述，某保险公司昆明市分公司的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，处理结果正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条、第一百七十七条第一款第一项及第一百二十一条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费5800元，由上诉人某保险公司昆明市分公司负担。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。
审判员 寸杨杰
二〇二六年六月十二日
书记员 洪珊寓
判后告知书
【裁判生效时间】第二审人民法院的裁判文书在送达后即发生法律效力。
【必须履行生效判决】发生法律效力的裁判文书，当事人必须履行。义务履行人拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。
【执行通知前置】本判决生效后，判后告知书即为执行通知，负有履行义务的当事人应当按照判决确定的方式和期限履行生效法律文书确定的义务，不得有转移、隐匿、销毁财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本案执行立案后，人民法院可以立即采取强制执行措施。
【强制执行申请期间】申请强制执行的期间为二年，从裁判文书规定履行期间的最后一日起计算；裁判文书规定分期履行的，从最后一期履行期限届满之日起计算；裁判文书未规定履行期间的，从裁判文书生效之日起计算。
【不履行生效文书的法律后果】被执行人未按生效裁判文书指定的期间履行义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。
被执行人未按照执行通知要求履行判决确定的义务的，人民法院可以查封、扣押、冻结、划拨、拍卖、变卖其应当履行义务部分的财产，可以采取拘传、罚款、拘留措施，可以将其纳入失信名单、限制高消费、限制出境，可以向其所在单位、征信机构、其他相关机构通报其不履行义务的信息，还可以采取通过媒体公布其不履行义务的信息等信用惩戒措施。对构成非法处置查封、扣押、冻结财产罪，妨害公务罪，拒不执行判决、裁定罪的，依法追究刑事责任。
【自动履行生效裁判指引】法律文书生效后，一方当事人自动履行的，可直接向对方当事人履行，也可联系一审承办法官履行。对自动履行完毕、不需进入执行程序的案件当事人，人民法院可出具自动履行证明。
【执行管辖法院】发生法律效力的裁判文书由第一审人民法院执行。